SETOR DE REPRODUÇÃO HUMANA HOSPITAL DAS CLÍNICAS - HCRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP/USP

Protocolos

PROTOCOLO DO AMBULATÓRIO DE INFERTILIDADE CONJUGAL (AEST)

Critérios de inclusão:

Os casos a serem agendados para DRS de Ribeirão Preto e coligados (microrregião) e não demais regionais do Estado de São Paulo para o Ambulatório de Infertilidade Conjugal (EST):

  • Indivíduos do sexo masculino ou feminino com desejo de ter filhos e com diagnóstico de infertilidade (impossibilidade de conceber espontaneamente ou ausência de gravidez após 12 meses de atividade sexual regular sem uso de métodos contraceptivos), casais homoafetivos, e pessoas solteiras, desde que não apresentem os critérios de exclusão abaixo descritos.

Critérios de Exclusão:

Os casos abaixo mencionados não deverão ser encaminhados ao Ambulatório de Esterilidade do HCRP pelo fato de não atenderem uma escala de priorização frente aos recursos disponíveis:

  • Idade feminina igual ou acima de 38 anos.
  • Mulheres com três (3) ou mais cesáreas pregressas.
  • Patologias crônicas da mulher que se associem a um alto risco gestacional e/ou perinatal conforme parecer especializado: Diabetes Melitus descompensado, Hipertensão Grave, Cardiopatia Moderada ou Severa, Discrasias sanguíneas graves, Insuficiência Hepática ou Renal, Neoplasias Avançadas, SIDA estadios 3 ou 4, Lupus Eritematoso descompensado, Epilepsia descontrolada.
  • Distúrbios Psiquiátricos que comprometam adequada assistência materna ao filho satisfatório.
  • Ausência de acordo comum dos cônjuges quanto ao desejo de gravidez
  • Condições sócio econômicas precárias em que não haja condições mínimas para manter um filho.
  • Casais com sorologias positivas ou discordantes (HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV, Anti-HIV 1 e/ou 2, Anti-HTLV1 e/ou 2)
  • Falência ovariana precoce (FSH ≥ 40 em mulher com idade inferior a 40 anos).
  • Casos de preservação de fertilidade por razões oncológicas devido a fila de espera, sendo atendidos apenas os casos atendidos no HC

 Exames necessários para o encaminhamento ao EST

  • FSH do terceiro dia do ciclo menstrual
  • Histerossalpingografia ou outra avaliação de permeabilidade tubária
  • Espermograma (se alterado, 2 exames com intervalo mínimo de 3 meses)
  • VDRL, HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV, Anti-HIV 1 e 2, Anti-HTLV1 e 2

Informações aos casais

Todos os casais a serem encaminhados ao EST devem ser previamente orientados quanto a alguns aspectos:

  • Os casais deverão seguir as rotinas básicas de investigação dos fatores de infertilidade conjugal. Esta investigação dura em média 6 meses e é fundamental para que se possa indicar a melhor forma de tratamento para cada casal.
  • Não há possibilidade de prometer que haverá uma gravidez, pois a taxa de gravidez depende do tipo de tratamento, da causa da infertilidade e é influenciada pela idade da paciente.
  • Para os casos onde houver necessidade de tratamentos mais complexos (inseminação intrauterina, fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoides); é importante salientar que o Hospital das Clínicas não dispõe das medicações necessárias para a estimulação ovariana e, portanto, ao casal caberá a necessidade de providenciar as medicações para o seu próprio uso. Estes valores são variados, mas giram em torno de R$1000,00 para inseminação intra-útero ou R$ 2.500,00 a R$ 5.000,00 para Fertilização in vitro.

Observações:

  • Não são realizados tratamentos de casais com sorologias positivas (mulher e/ou homem) ou pacientes com falência ovariana precoce.
  • Paciente que for submetida a Reprodução Assistida fará no máximo três ciclos de estimulação ovariana para Fertilização in vitro.

Devido a responsabilidades inerentes ao processo, não mais recebemos embriões

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO DE FERTILIDADE (AFERT)

Critérios de inclusão

  • Casais com antecedentes de pelo menos dois (2) abortos espontâneos com menos de 22 semanas e que desejem nova gestação.
  • Má história obstétrica: antecedente gestacional de pelo menos um nascimento pré-termo ou óbito gestacional menor ou igual a 34 semanas associado a eclampsia, pré-eclâmpsia severa e/ou insuficiência placentária.

Critérios de exclusão          

  • Para os casais com infertilidade conjugal (1 ano ou mais de atividade sexual regular, sem uso de método contraceptivo e sem sucesso em engravidar) após a última gestação, com desejo de nova gestação, o encaminhamento deve ser realizado para o AEST, uma vez que NÃO há encaminhamento interno do AFERT para o AEST (na eventualidade de infertilidade, as pacientes em seguimento da AFERT serão contra-referenciadas para a rede municipal para referência ao AEST, seguindo os critérios de inclusão/exclusão disponibilizados).

 

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE ESTUDO EM SEXUALIDADE HUMANA (AESH)

  • Para o Ambulatório de Estudos em Sexualidade Humana (AESH) do Hospital da Clinicas de Ribeirão Preto, deverão ser encaminhados os casos abaixo relacionados, através de guia de referência.
  • Para pacientes com registro em outras clinicas do HC, o encaminhamento poderá ser realizado através de pedido de interconsulta (PI).
  • Casos de Disforia de Gênero (transexuais e travestis)
  • Desejo Sexual Hipoativo (diminuição do desejo sexual, falta de vontade de ter relações sexuais)
  • Anorgasmia (ausência de orgasmo)
  • Disfunção de excitação (ressecamento vaginal durante a relação sexual)
  • Dor coital (Dispareunia, Vaginismo, Vulvodinia)
  • Casos de abuso sexual ou estupro antigo ou recente
  • Casos em que não houve sucesso na abordagem da queixa sexual com intervenção médica ou psicológica
  • Defeitos da genitália feminina ou masculina
  • Ausência de vagina

CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA HOSPITAL DAS CLÍNICAS (PARA CASAIS QUE NÃO APRESENTAM RELAÇÃO SEXUAL DESPROTEGIDA) 

1. Contexto homem soropositivo e parceira soronegativa

Mulher:

  • Idade máxima de 40 anos;
  • Índice de Massa Corporal (IMC) < 35 kg/m;
  • Não ter história de três ou mais cesáreas;
  • Não ter comorbidades relacionadas com maior risco materno-fetal (hipertensão descontrolada, diabetes descontrolada, doenças crônicas como câncer, insuficiência renal, hepatopatias graves, entre outras);
  • Ter realizado:
  • Avaliação ginecológica com rastreamento clínico para DST;
  • Sorologias para Toxoplasmose (IgM e IgG), Rubéola (IgG), Sífilis (VDRL), Hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e Hepatite C (Anti-HCV);
  • Citologia oncótica do colo uterino atualizada (realizada há menos de 1 ano)
  • FSH e TSH (encaminhar quando mulher potencialmente apta para gestar: FSH < 20mUI/mL e TSH < 4μU/mL);
  • Histerossalpingografia evidenciando permeabilidade tubária;
  • Diagnóstico diferencial de anovulação, em caso de irregularidade menstrual, encaminhando somente quando mulher apta para gestar.

Homem:

  • Uso regular de terapia antirretroviral (TARV);
  • Duas CVs sanguíneas indetectáveis nos últimos seis meses;
  • Sorologias para Sífilis (VDRL), Hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e Hepatite C (Anti- HCV).

OBS:Pacientes infectados pelos vírus B e C serão individualizados quanto ao encaminhamento pelo infectologista.

Espermograma evidenciando qualidade seminal normal, segundo os parâmetros abaixo (OMS)

Variável Valor de Referência Intervalo de Confiança
Volume 1.5 mL 1.4 – 1.7 mL
Concentração total 39 milhões/ejaculado 33–46 milhões/ejaculado
Concentração/mL 15 milhões/mL 12 – 16 milhões/mL
Vitalidade 58% de vivos 55 – 63% de vivos
Motilidade progressiva 32% sptz progressivos 31–34% sptz progressivos
Motilidade total 40% de sptz móveis 38 – 42% de sptz móveis
Morfologia normal 4.0% 3.0 – 4.0%

Nota: Cooper et al., 2010; WHO Laboratory Manual for the Examination and processing of human semen. Fifth Edition. 2010.

2. Contexto homem e mulher soropositivos

  • Mesmos critérios acima citados, devendo a mulher também estar em uso regular de TARV e com duas CVs sanguíneas indetectáveis nos últimos seis meses.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA (AECG)

Idade >18 anos e < de 40 anos. Exceção para continuar após este período na vigência de hiperandrogenismo ou patologia sistêmica significativa (as pacientes climatéricas na peri ou pós-menopausa deverão ser encaminhadas para triagem no Ambulatório de Climatério – ACLI).

  • Pacientes com distúrbios menstruais persistentes por pelo menos 6 meses (com comprovação por calendário menstrual).
  • Pacientes com diagnóstico (mesmo que já em tratamento) de:
  • Amenorréia primária ou secundária
  • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
  • Falência ovariana precoce
  • Disgenesias gonadais
  • Hipogonadismo hipogonadotrófico
  • Malformações genitais
  • Hiperprolactinemia
  • Portadoras de doenças sistêmicas com repercussões sobre o aparelho reprodutor (quimio/radioterapia, neoplasias, doenças imunológicas, doenças hematológicas, obesidade) com distúrbios menstruais e/ou com indicação de uso de terapia hormonal ou método anticoncepcional.
  • Pacientes com galactorréia.
  • Pacientes com hirsutismo

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL (AGIP)

  • Idade ≤ 18 anos
  • Vulvovaginites recorrentes
  • Fusão de pequenos lábios
  • Puberdade Precoce (desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade).
  • Puberdade Retardada (início dos caracteres sexuais secundários após 14 anos de idade).
  • Amenorréias primárias (paciente que nunca mênstruo)
  • Amenorréias secundárias (ausência de menstruação por mais de 90 dias, com história prévia de ciclos menstruais regulares)
  • Distúrbios menstruais persistentes por pelo menos 6 meses (com comprovação por calendário menstrual e persistente após 2 anos da menarca) e/ou sinais clínicos de hiperandrogenismo
  • Hemorragias uterinas disfuncionais da puberdade
  • Malformações genitais (hímen imperfurado, ausência de vagina, orifício na vulva único, septo vaginal transverso ou longitudinal, ausência de útero ou presença de útero rudimentar, septado, didelfo, unicorno, bicorno, etc).
  • Disgenesias gonadais
  • Intersexualidade
  • Dismenorréia
  • Galactorréia

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE CLIMATÉRIO (ACLI)

Critérios de inclusão

  • Devem ser encaminhadas para avaliação no Ambulatório de Climatério do HCRP, pacientes que se enquadrem em qualquer um dos seguintes ítens:
  • Pacientes no período perimenopausa ou posmenopausa, natural ou prematura, com sintomatologia decorrente de hipoestrogenismo  e/ou alterações intensas de sangramento vaginal que sejam portadoras de alguma comorbidade associada, tais como: doenças oncológicas, hipertensão arterial, dislipidemias, colelitíase, diabetes, doenças autoimune;
  • Pacientes climatéricas de alto risco de desenvolver osteoporose que necessitam seguimento e orientação, tais como: fratura com trauma de baixo impacto, IMC < 21 Kg/m2, forte história familiar de osteoporose, uso de glicocorticóides sistêmicos (por mais de 3 anos), excluindo tabagismo apenas;
  • Mulheres que mantenham ondas de calor com a TRH convencional, da rede básica;

Critérios de Exclusão

  • Pacientes sem sintomalogia climatérica, com necessidade apenas de seguimento de rotina ginecológica e screening