SETOR DE REPRODUÇÃO HUMANA HOSPITAL DAS CLÍNICAS - HCRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP/USP

Protocols

PROTOCOLO DO AMBULATÓRIO DE INFERTILIDADE CONJUGAL (AEST)

Critérios de inclusão:

Casos a serem agendados para DRS de Ribeirão Preto e coligadas (micro-região), e não demais regionais do Estado de São Paulo para o Ambulatório de Infertilidade Conjugal (EST)

1) Indivíduos do sexo masculino ou feminino com desejo de ter filhos e com diagnóstico de infertilidade (impossibilidade de conceber espontaneamente ou ausência de gravidez após 12 meses de atividade sexual regular sem uso de métodos contraceptivos), casais homoafetivos femininos, e mulheres solteiras, desde que não apresentem os critérios de exclusão abaixo descritos.

2) Casais com antecedentes de pelo menos dois (2) abortos espontâneos com menos de 22 semanas e que desejem nova gestação.

3)  Má história obstétrica: antecedente gestacional de pelo menos um nascimento pré-termo ou óbito gestacional menor ou igual a 34 semanas associado a eclampsia, pré-eclâmpsia severa e/ou insuficiência placentária.

 

Critérios de Exclusão:

Os casos abaixo mencionados não deverão ser encaminhados ao Ambulatório de Esterilidade do HCRP pelo fato de não atenderem uma escala de priorização frente aos recursos disponíveis:

1) Idade feminina menor de 18 anos ou igual ou acima de 38 anos. Esse critério se aplica apenas ao item 1 de inclusão.

2) Mulheres com três (3) ou mais cesáreas pregressas.

3) Patologias crônicas da mulher que se associem a um alto risco gestacional e/ou perinatal conforme parecer especializado: Diabetes Melitus descompensado, Hipertensão Grave, Cardiopatia Moderada ou Severa, Discrasias sanguíneas graves, Insuficiência Hepática ou Renal, Neoplasias Avançadas, SIDA estadios 3 ou 4, Lupus Eritematoso descompensado, Epilepsia descontrolada.

4) Distúrbios Psiquiátricos que comprometam adequada assistência materna ao filho.

5) Ausência de acordo comum dos cônjuges quanto ao desejo de gravidez

6) Condições sócio econômicas que possam comprometer o bem estar da possível criança a nascer.

7) Casais com sorologias positivas ou discordantes (HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV, Anti-HIV 1 e/ou 2, Anti-HTLV1 e/ou 2)

8) Falência ovariana precoce.

9) Casos de preservação de fertilidade por razões oncológicas devido a fila de espera, sendo atendidos apenas os casos atendidos no HC

 

 Exames necessários para o encaminhamento ao EST

1) FSH do terceiro dia do ciclo menstrual

2) Histerossalpingografia ou outra avaliação de permeabilidade tubária

3) Espermograma (se alterado, 2 exames com intervalo mínimo de 3 meses)

4) VDRL, HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV, Anti-HIV 1 e 2, Anti-HTLV1 e 2

 

Informações aos casais

Todos os casais a serem encaminhados ao EST devem ser previamente orientados quanto a alguns aspectos:

Os casais deverão seguir as rotinas básicas de investigação dos fatores de infertilidade conjugal. Esta investigação dura em média 6 meses e é fundamental para que se possa indicar a melhor forma de tratamento para cada casal. Os casais que necessitarem de procedimentos de reprodução assistida de alta complexidade (fertilização in vitro clássica ou injeção intra-citoplasmática de espermatozoide) ficarão na fila de espera, por ordem cronológica de encaminhamento, aguardando serem chamados para seguimento no AEST.

Não há possibilidade de prometer que haverá uma gravidez, pois a taxa de gravidez depende do tipo de tratamento, da causa da infertilidade e é influenciada pela idade da paciente.

Para os casos onde houver necessidade de tratamentos mais complexos (inseminação intrauterina, fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoides); é importante salientar que o Hospital das Clínicas não dispõe das medicações necessárias para a estimulação ovariana, e portanto ao casal caberá a necessidade de providenciar as medicações para o seu próprio uso. Estes valores são variados, mas giram em torno de R$1000,00 A R$ 2000,00 para inseminação intra-útero ou R$ 2.500,00 a R$ 10.000,00 para Fertilização in vitro.

 

Observações:

  • Não são realizados tratamentos de casais com sorologias positivas (mulher e/ou homem) ou pacientes com falência ovariana precoce, pois não dispomos de Programa de Doação de Óvulos.Paciente que for submetido a Reprodução Assistida fará no máximo três ciclos de estimulação ovariana para Fertilização in vitro.Devido a responsabilidades inerentes ao processo, não mais recebemos embriões e sêmen congelados de outras clínicas.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO DE FERTILIDADE (AFERT)

Critérios de inclusão

  • Casais com antecedentes de pelo menos dois (2) abortos espontâneos com menos de 22 semanas e que desejem nova gestação.
  • Má história obstétrica: antecedente gestacional de pelo menos um nascimento pré-termo ou óbito gestacional menor ou igual a 34 semanas associado a eclampsia, pré-eclâmpsia severa e/ou insuficiência placentária.

Critérios de exclusão          

  • Para os casais com infertilidade conjugal (1 ano ou mais de atividade sexual regular, sem uso de método contraceptivo e sem sucesso em engravidar) após a última gestação, com desejo de nova gestação, o encaminhamento deve ser realizado para o AEST, uma vez que NÃO há encaminhamento interno do AFERT para o AEST (na eventualidade de infertilidade, as pacientes em seguimento da AFERT serão contra-referenciadas para a rede municipal para referência ao AEST, seguindo os critérios de inclusão/exclusão disponibilizados).

 

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE ESTUDO EM SEXUALIDADE HUMANA (AESH)

  • Para o Ambulatório de Estudos em Sexualidade Humana (AESH) do Hospital da Clinicas de Ribeirão Preto, deverão ser encaminhados os casos abaixo relacionados, através de guia de referência.
  • Para pacientes com registro em outras clinicas do HC, o encaminhamento poderá ser realizado através de pedido de interconsulta (PI).
  • Casos de Disforia de Gênero (transexuais e travestis)
  • Desejo Sexual Hipoativo (diminuição do desejo sexual, falta de vontade de ter relações sexuais)
  • Anorgasmia (ausência de orgasmo)
  • Disfunção de excitação (ressecamento vaginal durante a relação sexual)
  • Dor coital (Dispareunia, Vaginismo, Vulvodinia)
  • Casos de abuso sexual ou estupro antigo ou recente
  • Casos em que não houve sucesso na abordagem da queixa sexual com intervenção médica ou psicológica
  • Defeitos da genitália feminina ou masculina
  • Ausência de vagina

 

CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA HOSPITAL DAS CLÍNICAS (PARA CASAIS QUE NÃO APRESENTAM RELAÇÃO SEXUAL DESPROTEGIDA) 

1. Contexto homem soropositivo e parceira soronegativa

Mulher:

  • Idade máxima de 40 anos;
  • Índice de Massa Corporal (IMC) < 35 kg/m;
  • Não ter história de três ou mais cesáreas;
  • Não ter comorbidades relacionadas com maior risco materno-fetal (hipertensão descontrolada, diabetes descontrolada, doenças crônicas como câncer, insuficiência renal, hepatopatias graves, entre outras);
  • Ter realizado:
  • Avaliação ginecológica com rastreamento clínico para DST;
  • Sorologias para Toxoplasmose (IgM e IgG), Rubéola (IgG), Sífilis (VDRL), Hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e Hepatite C (Anti-HCV);
  • Citologia oncótica do colo uterino atualizada (realizada há menos de 1 ano)
  • FSH e TSH (encaminhar quando mulher potencialmente apta para gestar: FSH < 20mUI/mL e TSH < 4μU/mL);
  • Histerossalpingografia evidenciando permeabilidade tubária;
  • Diagnóstico diferencial de anovulação, em caso de irregularidade menstrual, encaminhando somente quando mulher apta para gestar.

Homem:

  • Uso regular de terapia antirretroviral (TARV);
  • Duas CVs sanguíneas indetectáveis nos últimos seis meses;
  • Sorologias para Sífilis (VDRL), Hepatite B (HBsAg e Anti-HBc) e Hepatite C (Anti- HCV).

OBS:Pacientes infectados pelos vírus B e C serão individualizados quanto ao encaminhamento pelo infectologista.

Espermograma evidenciando qualidade seminal normal, segundo os parâmetros abaixo (OMS)

Variável Valor de Referência Intervalo de Confiança
Volume 1.5 mL 1.4 – 1.7 mL
Concentração total 39 milhões/ejaculado 33–46 milhões/ejaculado
Concentração/mL 15 milhões/mL 12 – 16 milhões/mL
Vitalidade 58% de vivos 55 – 63% de vivos
Motilidade progressiva 32% sptz progressivos 31–34% sptz progressivos
Motilidade total 40% de sptz móveis 38 – 42% de sptz móveis
Morfologia normal 4.0% 3.0 – 4.0%

Nota: Cooper et al., 2010; WHO Laboratory Manual for the Examination and processing of human semen. Fifth Edition. 2010.

2. Contexto homem e mulher soropositivos

  • Mesmos critérios acima citados, devendo a mulher também estar em uso regular de TARV e com duas CVs sanguíneas indetectáveis nos últimos seis meses.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA (AECG)

Idade >18 anos e < de 40 anos. Exceção para continuar após este período na vigência de hiperandrogenismo ou patologia sistêmica significativa (as pacientes climatéricas na peri ou pós-menopausa deverão ser encaminhadas para triagem no Ambulatório de Climatério – ACLI).

  • Pacientes com distúrbios menstruais persistentes por pelo menos 6 meses (com comprovação por calendário menstrual).
  • Pacientes com diagnóstico (mesmo que já em tratamento) de:
  • Amenorréia primária ou secundária
  • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
  • Falência ovariana precoce
  • Disgenesias gonadais
  • Hipogonadismo hipogonadotrófico
  • Malformações genitais
  • Hiperprolactinemia
  • Portadoras de doenças sistêmicas com repercussões sobre o aparelho reprodutor (quimio/radioterapia, neoplasias, doenças imunológicas, doenças hematológicas, obesidade) com distúrbios menstruais e/ou com indicação de uso de terapia hormonal ou método anticoncepcional.
  • Pacientes com galactorréia.
  • Pacientes com hirsutismo

 

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL (AGIP)

  • Idade ≤ 18 anos
  • Vulvovaginites recorrentes
  • Fusão de pequenos lábios
  • Puberdade Precoce (desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade).
  • Puberdade Retardada (início dos caracteres sexuais secundários após 14 anos de idade).
  • Amenorréias primárias (paciente que nunca mênstruo)
  • Amenorréias secundárias (ausência de menstruação por mais de 90 dias, com história prévia de ciclos menstruais regulares)
  • Distúrbios menstruais persistentes por pelo menos 6 meses (com comprovação por calendário menstrual e persistente após 2 anos da menarca) e/ou sinais clínicos de hiperandrogenismo
  • Hemorragias uterinas disfuncionais da puberdade
  • Malformações genitais (hímen imperfurado, ausência de vagina, orifício na vulva único, septo vaginal transverso ou longitudinal, ausência de útero ou presença de útero rudimentar, septado, didelfo, unicorno, bicorno, etc).
  • Disgenesias gonadais
  • Intersexualidade
  • Dismenorréia
  • Galactorréia

 

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DE CLIMATÉRIO (ACLI)

Critérios de inclusão

  • Devem ser encaminhadas para avaliação no Ambulatório de Climatério do HCRP, pacientes que se enquadrem em qualquer um dos seguintes ítens:
  • Pacientes no período perimenopausa ou posmenopausa, natural ou prematura, com sintomatologia decorrente de hipoestrogenismo  e/ou alterações intensas de sangramento vaginal que sejam portadoras de alguma comorbidade associada, tais como: doenças oncológicas, hipertensão arterial, dislipidemias, colelitíase, diabetes, doenças autoimune;
  • Pacientes climatéricas de alto risco de desenvolver osteoporose que necessitam seguimento e orientação, tais como: fratura com trauma de baixo impacto, IMC < 21 Kg/m2, forte história familiar de osteoporose, uso de glicocorticóides sistêmicos (por mais de 3 anos), excluindo tabagismo apenas;
  • Mulheres que mantenham ondas de calor com a TRH convencional, da rede básica;

Critérios de Exclusão

  • Pacientes sem sintomalogia climatérica, com necessidade apenas de seguimento de rotina ginecológica e screening